Состояние после холецистэктомии лечение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чрезвычайно распространена в цивилизованных странах, в том числе и в России. Особенно высока заболеваемость среди женщин в возрасте 35–40 лет и старше. ЖКБ характеризуется образованием желчных камней в билиарной системе, главным образом в желчном пузыре, и осложнениями, возникающими в связи с прогрессированием патологического процесса.

Основным методом лечения данного заболевания является холецистэктомия. У 25% перенесших холецистэктомию больных или сохраняются, или через некоторое время появляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие лечения. Адекватная терапия больных зависит от правильного понимания патогенеза клинических симптомов, развивающихся после холецистэктомии. Особенности их формирования связаны, с одной стороны, с нарушениями в обмене холестерина, присущими желчнокаменной болезни, с другой — тем обстоятельством, что патологический процесс протекает в новых анатомо-физиологических условиях, т. е. при отсутствии желчного пузыря.


Известно, что удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, которая сохраняется и после операции. У большинства больных после холецистэктомии определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно концентрация желчи в межпищеварительный период и выброс ее в двенадцатиперстную кишку во время еды, сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего пула желчных кислот. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией и, в первую очередь, дуоденальной гипертензией с развитием дуодено-гастральных рефлюксов и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы.


В результате формируются дискинезии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, желчного и панкреатического протоков (сфинктера Одди), а деконъюгированные желчные кислоты обусловливают развитие диареи. Таким образом, у больных с удаленным желчным пузырем имеющиеся клинические проявления могут быть связаны с изменением химического состава желчи, нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку, дискинезией сфинктера Одди, а также с избыточным бактериальным ростом в кишечнике, синдромами мальдигестии и мальабсорбции, дуоденитом и другими патологическими нарушениями в системе пищеварения. Кроме того, у ряда больных могут сохраняться или развиваться вновь органические препятствия для оттока желчи, связанные с проведенной холецистэктомией. Патологические состояния, которые наблюдаются у больных после холецистэктомии, можно разделить на 3 группы.

  • Функциональные расстройства сфинктера Одди — повышение тонуса сфинктера холедоха или панкреатического протока либо общего сфинктера в результате потери функционирующего желчного пузыря.
  • Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи, при наличии которой у 5–20% больных выявляются рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, у 11–14% — стеноз большого дуоденального сосочка, у 6,5–20% — стриктуры желчных протоков и желчеотводящих анастомозов, у 0,1–1,9% — избыточная культя пузырного протока.
  • Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, дуодениты, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

В настоящее время термином «постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. При этом предлагается, вместо принятых ранее определений «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и др., использовать термин «дисфункция сфинктера Одди».

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди зависят, в первую очередь, от вовлечения в процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока — панкреатические, а при патологии общего сфинктера — сочетанные билиарно-панкреатические боли. Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев. При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, при панкреатическом типе — в левом подреберье с иррадиацией в спину уменьшающаяся при наклоне вперед, при сочетанном типе — имеет опоясывающий характер. Боль может сочетаться со следующими признаками: а) начало после приема пищи; б) появление в ночные часы; в) тошнота и/или рвота.


Однако оценка только клинических симптомов недостаточна для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используются ряд скрининговых и уточняющих методов (табл.).

Состояние после холецистэктомии лечение

Неинвазивные методы, позволяющие предположить дисфункцию сфинктера Одди, включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы. Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов в период не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.

Аналогичное значение имеет провокационный морфино-простигминовый тест, когда парентеральное введение препаратов провоцирует развитие болевого приступа, чаще смешанного билиарно-панкреатического типа в сочетании с повышением в крови уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, панкреатических ферментов. Однако диагностическая ценность данного теста ограничена его низкой чувствительностью и специфичностью.


При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. В то же время у 3-4% больных, перенесших холецистэктомию и не имеющих симптомов, отмечается расширение общего желчного протока. Определенное значение имеет ультразвуковое исследование диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха проводится каждые 15 мин в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной обтурации холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за органической патологии билиарной системы.

Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции панкреатической секреции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

При билисцинтиграфии о наличии дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование малоинформативно для оценки функции сфинктера Одди.


К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относится непрямой способ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр холедоха более 12 мм, задержка контраста в холедохе свыше 45 мин. О дисфункции сфинктера главного панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего до более чем 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако аналогичные изменения могут наблюдаться и при наличии органической патологии.

Наиболее точным методом, подтверждающим дисфункцию сфинктера Одди, является манометрия. При этом возможно канюлирование раздельно холедоха и вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании являются:

  • повышение базального давления в просвете сфинктеров;
  • увеличение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);
  • увеличение частоты ретроградных сокращений;
  • парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.

Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной терапии.

Таким образом, предположить, что речь идет о дисфункции сфинктера Одди можно в следующих ситуациях:


  • наличие болей в эпигастральной области у больных, перенесших холецистэктомию, в случаях, если не выявляются другие причины, способные объяснить их происхождение (сопутствующие заболевания, структурные изменения билиарных и панкреатических протоков);
  • наличие идиопатического рецидивирующего панкреатита;
  • при рецидивирующих билиарных коликах у больных с наличием неизмененного желчного пузыря и холедоха и при нормальном составе пузырной желчи.

Примерные формулировки диагнозов у больных, перенесших холецистэктомию:

Диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г. (для случаев, при которых отсутствуют клинические симптомы).

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1999 г.

Диагноз: хронический рецидивирующий (обструктивный) панкреатит с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью в фазе обострения.

Сопутствующее заболевание: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров в фазе обострения.

Сопутствующий диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Ведение больных, перенесших холецистэктомию. Цель лечения: восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку. Задачи лечения: нормализовать химический состав желчи; восстановить проходимость сфинктера Одди; восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры; нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки для профилактики дуоденальной гипертензии.


Для профилактики образования желчных сладжей или камней во внепеченочной билиарной системе рекомендуется:

  • ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С — жареные продукты);
  • регулярный 4–6-кратный прием пищи;
  • медленное снижение массы тела. При использовании низкокалорийных диет (2110 кДж/сут и ниже), при голодании, при проведении шунтирующих операций необходимо дополнительное назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг/сут;
  • добавление в пищевой рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать после термической обработки (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;
  • обеспечение ежедневного стула.

Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера Одди направлено на снятие спазма гладкой мускулатуры последнего.


этой целью используется ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Нитраты: нитроглицерин используется с целью быстрого купирования болей, нитросорбит — для курсового лечения. Механизм действия нитратов сводится к образованию в гладких мышцах свободных радикалов оксида азота (NO), которые активируют гуамилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что приводит к их расслаблению. Однако выраженные кардиоваскулярные эффекты, побочные действия и развитие толерантности делают их малоприемлемыми для длительной терапии дисфункции сфинктера Одди.

Антихолинергические средства блокируют мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней. В результате происходит блокада кальциевых каналов, прекращается вход ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, достигается снятие мышечного спазма. В качестве спазмолитиков используются как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М-холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться достаточно широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди.


Блокаторы медленных кальциевых каналов — фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), 1,4-дигидроперидины (нифедипин, амлодипин) и бензотиазепины (дилтиазем и др.) закрывают кальциевые («медленные») каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму клеток гладкой мускулатуры и вызывают ее релаксацию. Препараты обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь вазодилатирующими, в связи с чем не нашли широкого применения при лечении дисфункции сфинктера Одди. Имеются лишь единичные публикации по использованию нифедипина при дисфункции сфинктера Одди, и целесообразность их применения требует дальнейшего изучения.

Миотропные спазмолитики, механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, или к активации аденилатциклазы, или к блокаде аденозиновых рецепторов, что приводит к снижению тонуса и двигательной активности гладкой мускулатуры. Представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), альверин (метеоспазмил) и др.

Основными недостатками препаратов всех вышеуказанных групп являются:

  • существенные различия в эффективности лечения дисфункции сфинктера Одди в каждом конкретном случае;
  • отсутствие селективного эффекта на сфинктер Одди;
  • наличие нежелательных эффектов, обусловленных воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы и всех отделов пищеварительного тракта.

В отличие от них, гимекромон (одестон) обладает избирательным спазмолитическим действием на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Кроме того, препарат не повышает давление в желчных путях, не оказывает влияния на секреторную функцию пищеварительных желез и процессы кишечной абсорбции.

В восстановлении нормального оттока желчи при отсутствии желчного пузыря, наряду с проходимостью сфинктера Одди, большое значение имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке. Если он превышает секреторное давление желчи и панкреатического сока, они будут депонироваться в билиарных и панкреатических протоках с соответствующими последствиями.

В связи с этим разрешение дуоденальной гипертензии считается непременным условием ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди. При выборе тактики лечения следует учитывать, что основным патогенетическим механизмом развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно-гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией.

Для деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся 1-2 семидневных курса антибактериальной терапии со сменой препарата при очередном курсовом лечении. Препаратами выбора являются: доксициклин 0,1 г 2 раза в день, тетрациклин 0,25 г 4 раза в день, бисептол 960 мг 2 раза в день, фуразолидон 0,1 г 3 раза в день, эрсефурил 0,2 г 4 раза в день, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, метронидазол 0,25 г 4 раза в день, интетрикс 1 капсула 4 раза в сутки, реже — левомицетин 0,25 г 4 раза в день.

Подбор лекарственных средств проводится, как правило, эмпирически. При выраженных симптомах диспепсии назначаются сразу 2 препарата, один из которых должен действовать преимущественно на анаэробную микрофлору (например, метронидазол). Одновременно с приемом кишечных антисептиков в ряде случаев назначаются пребиотики: при наличии поносов — хилак форте 60 капель 3 раза в день в течение 1 нед, затем по 30 капель 3 раза в день в течение 2 нед; в случаях преобладания запоров — лактулоза по 1-2 столовые ложки 1 раз в день до нормализации стула.

После окончания антибактериальной терапии показаны пробиотики (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры). Одним из известных представителей группы пробиотиков является бифиформ, содержащий в одной капсуле, покрытой энтерорастворимой оболочкой, энтерококки 107, бифидумбактерии 107 и питательную среду, способствующую их росту в тонкой и толстой кишке. Назначается препарат по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед. В комплексе с антибактериальными средствами необходимо назначать алюминийсодержащие буферные антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель, смекта и др.). Любой из препаратов принимается по 1 дозе через 1 ч после завтрака, обеда и ужина и перед сном (не сочетаются с хилаком форте). Продолжительность лечения составляет 5–7 дней. Целесообразность использования данных препаратов обусловлена следующими их способностями:

  • связывать органические кислоты, что приводит к уменьшению осмолярности кишечного содержимого и прекращению тока жидкости в просвет кишки;
  • повышать интрадуоденальный уровень рН, что создает условия для нормальных процессов пищеварения;
  • связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую оболочку;
  • уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки и усиливает антибактериальный эффект, а также уменьшает побочные действия препаратов.

Наличие у большинства больных относительной ферментной недостаточности в результате разрушения пищеварительных ферментов дуоденальной и тонкокишечной микрофлорой, снижения интрадуоденального уровня рН, а также нарушения процесса смешивания их с пищевым химусом является обоснованием назначения ферментных препаратов. При склонности к поносам назначаются препараты панкреатина: мезим форте, креон, ликреаза, панцитрат и другие по 1 дозе 2-3 раза в день в начале еды; при склонности к запорам — комбинированные средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлозу: фестал, энзистал, дигестал по 1 драже 2-3 раза в день в конце приема еды. Продолжительность лечения индивидуальна и, как правило, не превышает 10 дней.

Приведем ориентировочные схемы ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди.

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1996 г.

  • Диета с низким содержанием жира (40 г/сут растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов.
  • Гимекромон (одестон) 200 мг 3 раза в день за 30 мин до приема пищи в течение 7–14 дней.
  • Исключение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, в том числе и в ферментных препаратах, настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные, желудочный сок и др.).

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1989 г. Сопутствующие заболевания: хронический катаральный, преимущественно дистальный дуоденит. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

  • Диета с низким содержанием жира (40 г/сут растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов.
  • Гимекромон (одестон) 200–400 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды — 1-2 нед.
  • Бисептол 480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 5–7 дней, с 6–8-го дня доксициклин 0,1 г 2 раза в день или ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней, с последующим приемом бифиформа по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед.
  • Панкреатин 250–500 мг, или мезим форте, или креон, или ликреаза, или панцитрат по 1 драже либо 1 капсуле 3 раза в день во время еды — до 2 нед, далее — «по требованию».
  • Алюмаг (маалокс протаб, фосфалюгель и др.) 1-2 дозы 3 раза в день через 1 ч после еды в течение 1 нед.

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики, развивающейся у больных после операции холецистэктомии, дает возможность подобрать адекватную терапию и в результате существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.


П. Я. Григорьев, доктор медицинских наук, профессор, Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук, А. С. Прянишникова, кандидат медицинских наук
И. П. Солуянова, кандидат медицинских наук, З. В. Бекузарова, А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Источник: www.lvrach.ru

Разрабатывая вопросы лечения больных, перенесших холецистэктомию (ХЭ), необходимо учитывать, что в 85% желчно-каменная болезнь (ЖКБ) сопровождается поражением органов гепатодуоденопанкреатической системы: желчевыводящих путей, печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Эти изменения возникают по мере развития и прогрессирования холелитиаза. Здесь со всей очевидностью проявляется принцип взаимосвязи в организме: повреждение одного звена системы влечет за собой изменения и в другой ее части.

Своевременная, технически и тактически грамотно выполненная холецистэктомия в большом проценте случаев приводит к улучшению или даже нормализации функционального состояния указанных органов. Но оперативное лечение не всегда устраняет развившиеся нарушения. При длительном и рецидивирующем течении ЖКБ в органах, анатомически и функционально тесно связанных между собой, возникают необратимые структурные изменения, которые остаются после операции, а при наличии осложнений имеют тенденцию к прогрессированию.
Диетотерапия. Так как развитие желчно-каменной болезни в значительной степени связано с обстоятельствами образа жизни, то нормализация характера и режима питания после ХЭ имеет первостепенное значение. Диетотерапия преследует следующие цели:
1) исключение продуктов, способствующих обострению имеющихся хронических заболеваний, провоцирующих приступ печеночной колики (спазм сфинктера БДС), оказывающих патогенное влияние на поджелудочную железу;
2) регулирующее влияние на внешнесекреторную функцию печени, поджелудочной железы, желчевыделение;
3) уменьшение литогенных свойств желчи, которые остаются после удаления желчного пузыря;
4) стимулирование обменных процессов в печени, направленных на предотвращение прогрессирования жировой дистрофии.
Диетотерапия должна проводиться с учетом состояния внешне– и внутрисекреторной функции поджелудочной железы в каждом конкретном случае. Важно, чтобы диета была, по возможности, полноценной, хорошо сбалансированной, богатой витаминами. Частота приема пищи рекомендуется 5–6 раз в сутки с равномерным распределением суточного рациона при обязательном соблюдении ритмов питания.
Следует обратить внимание на необходимость ограничения жиров до 60–70 г в сутки. Это продиктовано следующими обстоятельствами: дистрофические изменения в печени, дискинезия сфинктера БДС со склонностью к спазмированию, снижение кислотообразования, как базального, так и стимулированного, гипосекреторный тип панкреатической секреции, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (ЭГЦ) у значительного процента больных. Однако при этом следует учитывать, что резкое ограничение жиров приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов.
В суточном рационе больного должно быть достаточное количество белка (100–120 г), так как безбелковое питание приводит к атрофическим изменениям в поджелудочной железе. Углеводы при сохраненной амилолитической активности поджелудочной железы должны составлять в суточном рационе не менее 400 – 450 г. Гликоген в печени необходим для нормализации обменных процессов, процессов регенерации, антитоксической функции. Рекомендуется широкое применение клетчатки с целью уменьшения литогенности желчи.
Желчевыводящие пути. Особенности клинических проявлений после ХЭ обусловлены органическими и функциональными поражениями внепеченочных желчных путей (рис. 1). Функциональные изменения сфинктера большого дуоденального сосочка (БДС) и двенадцатиперстной кишки после ХЭ остаются и нередко прогрессируют. Это и составляет суть постхолецистэктомического синдрома и обусловлено нарушением согласованности работы различных отделов тонко регулируемой системы. Возможно, между желчным пузырем, сфинктером БДС и двенадцатиперстной кишкой существует особенно выраженная рефлекторная связь. Проводимые лечебные мероприятия при этом зависят от характера поражения желчевыводящих путей.
Функциональные изменения сфинктера БДС. Гипертонус сфинктера БДС при ЖКБ является самостоятельным клиническим синдромом (53,8%). Холецистэктомия приводит к временному (до 6 месяцев) усилению тонуса сфинктера (85,7%), что, вероятно, обусловлено внезапным прерыванием функциональной связи между сфинктером БДС и желчным пузырем при удалении последнего. В дальнейшем под действием адаптационных процессов и при отсутствии патологических изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы возможна нормализация тонуса сфинктера (52,2%). Следовательно, расценивать гипертонус сфинктера БДС как постхолецистэктомический синдром в буквальном смысле этого слова, по–видимому, неправильно, так как он существовал и до операции приблизительно в таком же проценте случаев.
При гиперкинетических формах дискинезии желчевыводящих путей целесообразно назначение препаратов, вызывающих послабление тонуса сфинктера БДС: в вязи с тем, что у этих больных обосновано применение Дицетела (пинаверия бромида) – миотропного спазмолитика, понижающего тонус гладкой мускулатуры желудочно–кишечного тракта, кишки в частности. Преимущество Дицетела, одного из самых эффективных спазмолитиков, основано на избирательности действия в отношении гладких мышц ЖКТ и отсутствии системных холинолитических эффектов и системного вазодилатирующего и кардиотропного действия, свойственного блокаторам кальциевых каналов группы нифедипина. Эти свойства определяют целесообразность его применения при спастических сокращениях гладких мышц желудка и кишечника, сопровождающихся болевыми ощущениями при различных гастроинтестинальных расстройствах (в том числе при СРК). Одна таблетка содержит 50 мг активного вещества; назначают по 50 мг 3–4 раза в сутки, суточная доза – не более 300 мг.
Назначая лекарственные средства, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики), необходимо учитывать, что в значительном проценте случаев (85,7%) после ХЭ наблюдается усиление холереза. Поэтому холеретики следует применять по показаниям, а в остальных случаях ограничиться лишь спазмолитиками и тюбашами (дренаж желчных путей).
Наличие дискинезии желчевыводящих путей, преимущественно гиперкинетического типа, оправдывает назначение седативных препаратов: диазепама, беллатаминала, седативных травяных сборов и др.
Органические изменения в области папиллы Фатери и терминального отдела общего желчного протока после ХЭ составляют значительный процент (48,6%) и могут рассматриваться, как следствие тактических и технических погрешностей оперативного вмешательства (14,5%) или осложнения ЖКБ. Эти поражения (стенозирующий папиллит, недостаточность сфинктера БДС, камни, стриктуры холедоха и др.) требуют, по возможности, проведения радикального лечения. Своевременное устранение причин, приводящих к повышению давления в общем желчном и панкреатическом протоках, является профилактикой прогрессирования хронического панкреатита у больных, оперированных по поводу ЖКБ.
Недостаточность сфинктера БДС (3–11%) может быть следствием ЖКБ (травматизация мигрирующим конкрементом, воспалительные процессы и др.), нередко возникает в отдаленные периоды после ХЭ, большую роль при этом играют изменения в двенадцатиперстной кишке. Дуоденостаз приводит к развитию вторичной недостаточности сфинктера. Происходящий при этом рефлюкс дуоденального содержимого вызывает воспалительные изменения в желчевыводящих путях и поджелудочной железе. С целью уменьшения проявлений рефлюкса, показано назначение препаратов:
1) снижающих кислотную продукцию (Н2–гистаминоблокаторы, ингибиторы Н+–К+–АТФ–азы);
2) влияющих на кинетику кишки (см. ниже);
3) обволакивающих ее слизистую поверхность (например, французский сорбент–цитомукопротектор – Смекта, который, помимо адсорбирующих и обволакивающих качеств, обладает стабилизирующим влиянием на слизистый барьер, образуя поливалентные связи с гликопротеинами слизи. Смекта обладает значительной сорбционной способностью, позволяющей сорбировать частицы разных размеров, в том числе вирусы, некоторые бактерии (кампило–бактер), малые и средние молекулы, жидкость и газ. Кроме того, Смекта оказывает цитопротективное действие на слизистую оболочку кишечника, защищает слизистую оболочку от токсинов и микроорганизмов. Препарат применяется по 1 пакетику (3 г) с 50 мл воды 3 раза в сутки за 15–20 мин. до еды. Достигаемая при применении Смекты сорбция газов значительно уменьшает явления метеоризма и облегчает самочувствие больного.
Санация желчевыводящих путей должна проводиться с учетом бактериологического анализа желчи в каждом конкретном случае. Однако учитывая, что при посеве чаще выделяется грамположительная флора, чувствительная к гентамицину, левомицетину, полимексину, целесообразно в экстренных случаях использовать указанные антибиотики, не дожидаясь результатов бактериоанализа.
Левомицетин (хлорамфеникол) оказывает противомикробное, антибактериальное действие, подавляет синтез белка в клетке. Препарат имеет широкий спектр действия, активен в отношении анаэробных бактерий; выделяется почками и частично желчью, поэтому эффективен при заболеваниях желчевыводящих путей. Действует на штаммы, толерантные к пенициллину, сульфаниламидам; разовая доза 0,25–0,5 г, суточная – 2 г, назначают внутрь 3–4 раза в сутки. Отмечен лишь умеренно выраженный ингибирующий эффект препарата на секрецию амилазы.
Когда определение чувствительности микрофлоры желчи невозможно, проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия, которые выводятся с желчью: ампиокс (в/м, в/в, разовая доза до 1 г, суточная – 2–4 г), клафобран (в/м, в/в, разовая доза до 1 г), препараты тетрациклинового ряда и др. в зависимости от тяжести процесса. Наиболее эффективны препараты нового поколения (цефалоспорины II, III поколения) и их комбинации.
Функционально–морфологические изменения двенадцатиперстной кишки при ЖКБ выявляются у 74,6% больных с преобладанием гипермоторной дискинезии (45,4%). Холецистэктомия усугубляет выявленные изменения также за счет гипермоторной дискинезии (63,6%), которые проявляются уже в течение первого года после операции. В отдаленные сроки прослеживается тенденция к дальнейшему прогрессированию нарушений моторно–эвакуаторной функции, особенно через 10 лет после оперативного вмешательства (92,8%). Морфологические изменения слизистой оболочки кишки (67,4%) при ЖКБ имеют характер поверхностного дуоденита (63,6%) и зависят от длительности течения хронического холецистита; ХЭ не влияет на характер морфологических проявлений.
Изменения моторной активности двенадцатиперстной кишки в определенной степени влияют на функциональное состояние сфинктера БДС, обусловливают развитие ДГР. В этих случаях показано назначение препаратов, влияющих на кинетику кишки: при гипокинезии – метоклопрамид, курс лечения до 3–х недель, препарат повышает уровень бикарбонатов и ферментов в дуоденальном содержимом; при гиперкинезии – Дицетел и др.
Дистрофические изменения в паренхиме печени (90,4%) при ЖКБ, явления внутрипеченочного холестаза (66,7%) обосновывают включение в комплекс лечения препаратов, оказывающих стабилизирующее действие на клеточную мембрану клетки, улучшающих обмен в гепатоците: урсофальк, легалон, эссенциале, корсил. При развитии внутрипеченочного холестаза лечение урсофальком проводят в течение 1–2 месяцев по 250 мг 2–3 раза в сутки (в зависимости от массы тела).
Кислотообразующая функция желудка снижена у 81% больных ЖКБ. После ХЭ уровень кислотной продукции, базальной и стимулированной, остается сниженным (рис. 2) и сопровождается прогрессированием структурных изменений в фундальном (80%) и в антральном (90%) отделах желудка. В фундальном отделе эти изменения происходят за счет увеличения частоты поверхностного гастрита (50%), в антральном – за счет диффузных (41,7%) и атрофических (33,3%) изменений. Снижение кислотообразования является показанием для проведения заместительной терапии ферментными препаратами (изложено ниже).
Экзокринная функция поджелудочной железы снижена у 70% больных ЖКБ (секретин–панкреозиминовый тест). Своевременная и технически грамотная ХЭ приводит к значительному улучшению или даже нормализации показателей панкреатической секреции у 62,5% больных ЖКБ, что свидетельствует о функциональном характере нарушений. При этом секреция трипсина нормализуется уже к 6–му месяцу после ХЭ, уровень бикарбонатов восстанавливается через 1 год, а амилазы только через 2 года (рис. 3). При формировании структурных изменений в ткани железы изменения приобретают необратимый характер и остаются после ХЭ.
Экзокринная панкреатическая недостаточность, снижение кислотообразования усиливают диспепсию, обусловленную нарушением ЭГЦ желчных кислот, диктуют необходимость проведения заместительной терапии (ЗТ) ферментными препаратами. Основная цель – нормализация процессов полостного пищеварения, прежде всего улучшение переваривания белков и жиров. Подбирается индивидуально в зависимости от состояния кислотообразующей функции желудка и внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Показанием для проведения ферментной терапии является диспепсия с развитием стеатореи (более 15 г/сут.).
При выборе препарата необходимо учитывать следующие факторы:
1) оптимальное соотношение ферментов липазы (не менее 10000 ед.), амилазы, протеаз в препарате;
2) кислотоустойчивость; наличие желатиновой оболочки обеспечивает защиту ферментов от переваривающего действия желудочного сока: липаза начинает разрушаться при рН<1, трипсин – при рН<3, при рН<4 липаза теряет свою активность до 92%;
3) равномерное и быстрое перемешивание с пищей и одновременная эвакуация в двенадцатиперстную кишку, что определяется размером частиц в капсуле фермента (менее 2,0 мм); наибольшая фармакологическая эффективность – при размере частиц менее 1,5 мм (минимикросферы);
4) быстрое, одновременное высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;
Этим требованиям отвечают такие препараты, как креон, панцитрат. Дозы препарата подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и характера диеты. При умеренном снижении секреции поджелудочной железы разовая доза липазы в препарате должна составлять до 10000–25000 ед. Оптимальное переваривание достигается при высвобождении в двенадцатиперстной кишке при рН>5,5 не менее 90% ферментов. Гипоацидные состояния часто снижают эффективность представленных выше препаратов, что связано с высвобождением и частичным их разрушением уже в желудке, обусловленным повышением рН. В этих случаях возможно применение панзинорма, имеющего в своем составе пепсин.
Назначение ферментов, содержащих в своем составе желчь, показано, так как желчные кислоты стимулируют секрецию железы и улучшают эмульгирование жиров, которое у больных ЖКБ нарушено.
Диарея является частым проявлением диспепсии у больных, оперированных по поводу ЖКБ. Чаще развивается секреторная диарея вследствие нарушения переваривания жиров, ЭГЦ желчных кислот. При образовании осмотически активных веществ, не абсорбируемых в кишке (лактулоза, белки и др.), присоединяется осмотическая диарея.
В этих случаях назначают:
1) строгую диету (или кратковременно голод);
2) адсорбирующие, вяжущие, обволакивающие средства [адсорбенты – цитомукопротекторы (Смекта), растительные отвары черники, коры дуба и др.];
3) антисептики с широким спектром действия, не влияющие на лакто– и бифидофлору (интестопан, интетрикс, по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 5 дней).
В результате нарушения процессов пищеварения (преимущественно полостного) при дискинезиях желчевыводящих путей возможно изменение нормальной микрофлоры кишки в сторону снижения облигатных форм микроорганизмов (бифидобактерий, лактобацилл и др.) и повышения числа условно-патогенных видов. В этих случаях показаны микробные пробиотики (препараты бифидо– и лактобактерий).
При выраженной стеаторее нарушается всасывание витаминов, особенно жирорастворимых, кальция, поэтому необходимо парентеральное введение витамина С, группы В (нейромультивит, тыквеол), а также включение в комплекс проводимой терапии витаминов А (веторон, эйконол), Д3.
Тактика ведения больных желчно-каменной болезнью после холецистэктомии преследует следующие цели:
1) предупреждение развития хронических заболеваний органов гепатодуоденопанкреатической системы после операции;
2) активное выявление и лечение начальных форм заболевания;
3) профилактика прогрессирования имевшихся до операции хронических заболеваний и возникновения в связи с этим возможных осложнений.
При этом врачу необходимо решить следующие задачи:
1) установить, обусловлен рецидив боли поражением внепеченочных желчных путей (холедохолитиаз, папиллит и др.) или других органов гепатодуоденопанкреатической системы (хронический гастрит, гепатит, панкреатит и т.д.);
2) определить характер поражения органа (органический, функциональный);
3) оценить роль измененных внепеченочных желчевыводящих путей в возникновении или прогрессировании выявленных заболеваний;
4) определить комплекс адекватной терапии, в том числе необходимость хирургического лечения.
В течение года после холецистэктомии больные должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога. Необходимость этого продиктована не только оперативным вмешательством, но и теми реактивными изменениями, которые происходят в органах гепатодуоденопанкреатической системы в течение этого времени (снижение кислотообразования, внешнесекреторной функции поджелудочной железы, усиление дискинетических проявлений со стороны двенадцатиперстной кишки, сфинктера БДС).


Поделитесь статьей в социальных сетях

Источник: www.rmj.ru

Изменения в организме пациента после операции

Перед началом операции пациенту вводят общую анестезию, предусматривающей проведение искусственной вентиляции легких. Из-за этой процедуры временно нарушается функция внешнего дыхания, состояние после холецистэктомии у пациента оценивается как опасное.

По завершении операции в области брюшной полости локализуется болевой синдром. Также из-за хирургического вмешательства снижается активность пациента и снижаются защитные функции организма. В месте, где производился разрез, возникают отек и воспаление.

Описанные факторы способствуют развитию различных осложнений, включая поражение органов дыхательной и иных систем. Во избежание негативных последствий важно соблюдать рекомендации после холецистэктомии, предусматривающие выполнение определенных упражнений и коррекцию питания.

Этапы реабилитации

Реабилитация после удаления желчного пузыря проводится в:

  • условиях стационара;
  • амбулаторных условиях.

В стационар пациент помещается сразу после холецистэктомии. Внутренним органам необходимо некоторое время на адаптацию к изменившимся условиям. Прежде всего, операция нарушает работу желудочно-кишечного тракта. Поэтому в первые двое суток проводится медикаментозная терапия, призванная восстановить состояние пациента.

Лекарственные препараты назначаются с учетом особенностей протекания патологии, возраста больного и ряда других факторов. Медикаментозная терапия в условиях стационара способствует нормализации функций органов желудочно-кишечного тракта.

Примерно через две недели реабилитация пациента проводится в амбулаторных условиях. На этом этапе при условии соблюдения врачебных рекомендаций (например, строгое питание после холецистэктомии в первые дни) дыхательная функция приходит в норму. Также восстанавливается работа органов желудочно-кишечного тракта, а поврежденные ткани полностью регенерируют. Функции удаленного пузыря к этому времени на себя берут желчные протоки.

Спустя примерно три месяца проводится восстановление двигательных функций у пациента. К этому моменту органы желудочно-кишечного тракта функционируют полноценно.

В случае, если проводилась холецистэктомия, послеоперационный период обычно занимает несколько месяцев и нередко включает в себя санаторно-курортное лечение. Длительность восстановления зависит от нескольких факторов. Особую роль в успешном лечении играет диета после холецистэктомии.

Также на длительность восстановления влияет тип операции. Удаление желчного пузыря проводится посредством:

  1. Лапаротомии.Метод предусматривает выполнение большого разреза в брюшной полости с последующем удалением органа. Лапаротомия применяется обычно в экстренных случаях. Как и другие полостные операции, этот тип хирургического вмешательства требует длительной реабилитации.
  2. Лапароскопия.Удаление желчного пузыря проводится через несколько небольших разрезов, выполненных в брюшной стенке. В ходе лапароскопической операции снижается травматизация тканей, благодаря чему сокращается длительность восстановительного периода.

Только точное соблюдение установленных врачом правил питания позволяет добиться положительных результатов в период реабилитации.

Реабилитация в стационаре

В течение первых двух дней после удаления желчного пузыря пациенту необходим особый уход. В этот период высок риск развития множественных осложнений. Особое внимание уделяется нормализации дыхательной функции, нарушенной искусственной вентиляцией легких. Для этого разработана специальные гимнастические упражнения.

После того как пациент отходит от наркоза, ему необходимо ежедневно по 3-5 минут уделять время на выполнение дыхательной техники. Она заключается в следующем: больной делает максимально глубокие вдохи через нос, а затем резко выдыхает. Такую операцию следует повторить 10-15 раз.

Хирурги рекомендуют как можно раньше возобновлять двигательную активность. Поэтому спустя несколько часов пациент должен вставать с кровати и выполнять простые действия. В дальнейшем назначается специальная лечебная гимнастика, предусматривающая постепенное увеличение нагрузок.

Состояние после холецистэктомии лечение

Диета после холецистэктомии в первые дни максимально щадящая. Она предполагает потребление чистой воды, чая без сахара и не кислых соков. Чуть позднее в рацион вводятся йогурт и другие продукты, способствующие адаптации органов желудочно-кишечного тракта к произошедшим изменениям.

Указанные процедуры при лечении в стационаре дополняет медикаментозная терапия, включающая прием:

  • ферментных препаратов для активизации работы органов ЖКТ;
  • обезболивающих лекарств в целях купирования болевого синдрома;
  • препаратов для коррекции пареза кишечника.

Если проводилась холецистэктомия, диета после операции строго контролируется со стороны врача. Важно исключить любые продукты, способные вызвать запоры и другие осложнения.

Реабилитация в амбулаторных условиях

Если в процессе реабилитации пациента в стационаре не возникли осложнения, его переводят на амбулаторное лечение. На третий день после выписки из поликлиники хирург и терапевт осматривают больного с целью оценки его состояния. Повторное посещение указанных врачей назначается через 1 и 3 недели.

Спустя 14 дней после завершения лечения в стационаре проводится биохимический анализ крови. Эта процедура повторяется спустя год. В первый месяц в зависимости от показаний возможно проведение обследования посредством УЗИ. Спустя год процедура назначается в обязательном порядке.

В целях укрепления организма и ускорения восстановления пациенту необходимо постепенно увеличивать двигательную активность, наращивая нагрузки. К числу лечебно-оздоровительных мероприятий, показанных в период реабилитации, относятся:

  • выполнение упражнений, направленных на укрепление брюшных мышц;
  • увеличение длительности прогулок пешком;
  • дыхательная гимнастика.

Диета после холецистэктомии в первые три месяца предусматривает отказ от жареных, острых и жирных продуктов. В этот период следует отдавать предпочтение пище с нормальным содержанием жиров, углеводов и белков. Питание после холецистэктомии должно быть дробным: пациенту необходимо потреблять продукты каждые 3 часа маленькими порциями. Ежедневно разрешается пить не более 1,5 литра жидкости.

Все продукты, включаемые в рацион, необходимо запекать, отваривать или готовить на пару. Принимать пищу рекомендуется не позднее, чем за 1,5 часа до сна. В течение двух часов после еды запрещается ложиться и наклоняться.

Разбавлять диету разрешается примерно через полгода после проведения операции по удалению желчного пузыря. В рацион постепенно вводятся продукты, ранее запрещенные к приему. Например, в первый месяц разрешается съесть небольшую порцию жареного мяса. Второй раз этот продукт можно включить в рацион не ранее, чем через 30 дней.

Переход на новый режим питания должен быть согласован с лечащим врачом.

Медикаментозное лечение в амбулаторных условиях применяется при наличии соответствующих показаний. В случае выявления дуоденогастрального рефлюкса, характеризующегося тем, что в желудок проникает содержимое 12-перстной кишки, врач назначает антирефлюксные препараты: Мотилиум и другие.

Если УЗИ показало наличие эрозий слизистой оболочки желудка применяются антисекреторные лекарства. Для подавления болевого синдрома и изжоги показаны антациды.

Дополнительно к указанным процедурам назначается физиотерапия, сокращается длительность реабилитационного периода.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение показано всем пациентам, перенесшим операцию по удалению желчного пузыря. Оно обеспечивает скорейшее восстановление организма.

На этом этапе реабилитации пациенту также необходимо соблюдать определенную диету. С целью адаптации органов пищеварения к новым условиям назначается электрофорез с янтарной кислотой. Кроме того, проводится бальнеологическое лечение посредством радоновых и других ванн и коррекция энергетического обмена путем регулярного приема соответствующих препаратов.

Восстановление после операции по удалению желчного пузыря требует особых условий, создаваемых для пациента. Важную роль в процессе восстановления организма играет диетотерапия, предусматривающая серьезную коррекцию ежедневного рациона.

Источник: PosleVipiski.ru


You May Also Like

About the Author: admind

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector